Howick et al. 2022
18.7.2022
Cochranen katsauksissa tutkituista terveydenhoidon hoitotoimenpiteistä useimpien vaikuttavuudesta ei ole korkealaatuista näyttöä: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi
Suomenkielinen tiivistelmä Howick et al. katsausartikkelista
Tekijä: Ilkka Westman
Most healthcare interventions tested in Cochrane Reviews are not effective according to high quality evidence: a systematic review and meta-analysis.
Howick J, Koletsi D, Ioannidis JPA, Madigan C, Pandis N, Loef M, Walach H, Sauer S, Kleijnen J, Seehra J, Johnson T, Schmidt S.
Journal of Clinical Epidemiology 148, 2022 Apr 18, 160-169.
Tiivistelmä
Tavoite: Tutkia millä osalla terveydenhuollon hoitotoimenpiteistä, joita on tutkittu Cochranen katsauksissa (Cochrane Reviews), on vaikuttavuudesta korkealaatuinen näyttö. [1, kohta Abstract, s. 160]
Menetelmä: Tutkimukseen otettiin 2428 katsauksen satunnaisotos eli 35 % kaikista 1.1.2008 -- 5.3.2021 välillä julkaistuista Cochranen katsauksista. Tästä joukosta valittiin ne katsaukset, joissa tutkittavalla hoitotoimenpiteellä hoidetulla testiryhmällä oli vertailuryhmä. Lisävaatimuksena oli, että vertailuryhmä sai placebo-hoitoa tai ei lainkaan hoitoa, ja tulosten laatu oli arvioitu käyttäen GRADE-systeemiä (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Näistä katsauksista laskettiin niiden hoitotoimenpiteiden osuus, joiden hyödyt perustuivat korkealaatuiseen näyttöön. Korkealaatuisen näytön määritelmä vaatii, että on 1) korkealaatuinen GRADE-arvio vähintään yhdellä päätuloksista, 2) tilastollisesti merkitsevät positiiviset tulokset ja 3) katsauksen tekijöiden positiivinen arvio vaikuttavuudesta. Lisäksi laskettiin haitallisilta vaikuttavien hoitotoimenpiteiden osuus. [1, kohta Abstract, s. 160]
Tulokset: Tutkimukseen valikoituneista 1567 hoitotoimenpiteestä 87:llä (5,6 %) oli korkealaatuinen näyttö hoitotoimenpiteen hyödyistä. Haitallisia oli 577 (36,8 %) hoitotoimenpidettä. Tilastollisesti merkitsevä näyttö haitallisuudesta oli 127 (8,1 %) hoitotoimenpiteellä. Tutkimuksen mahdollinen pääasiallinen rajoite oli riippuvuus Cochranen katsausten tekijöiden tekemien arvioiden (mukaanlukien heidän GRADE-arvioiden) luotettavuudesta. [1, kohta Abstract, s. 160]
Johtopäätös: Yli 90 prosentilta terveydenhuollon hoitotoimenpiteistä, joita on tutkittu tuoreimmissa Cochranen katsauksissa, puuttuu korkealaatuinen näyttö hyödyistä ja haitat on raportoitu puutteellisesti. [1, kohta Abstract, s. 160]
2. Menetelmät
2.3 Hakustrategia
Cochrane Library:ssä on hoitotoimenpiteistä katsauksia (Cochrane Reviews), jotka on julkaistu 1.1.2008 -- 5.3.2021 välisenä aikana, yhteensä 6928 kappaletta. Kustakin katsausryhmästä (Cochrane Review Group) valittiin satunnaislukugeneraattoria käyttäen 35 % otos. [1, kohta 2.3, s. 162]
Koko otokseen tuli Cochrane katsauksia yhteensä 2428 kappaletta.
3. Tulokset
3.1. Otoksen tunnistaminen
Otoksen 2428 katsauksesta 1567 hoitotoimenpidettä 1076 riippumattomassa katsauksessa täytti valintakriteerimme. Otoksemme sisälsi hoitotoimenpiteitä kaikista 53 katsausryhmästä (Cochrane Review Group) (katso Taulukko 1). Hoitotoimenpiteiden kohteena olivat aikuiset (n=892), aikuiset tai lapset (n=413), lapset (n=80), vauvat tai lapset (n=38), vauvat (n=77) ja muiden hoitotoimenpiteiden (n=67) populaatio oli epäselvä. Luvut tarkoittavat hoitotoimenpiteiden lukumäärä. [1, kohta 3.1, s. 163]
Useimpien hoitotoimenpiteiden vaikutus tutkittiin satunnaistetulla kokeella (n=1468 eli 93,7 %). Vain 5,6 % (n=88) hoitotoimenpiteistä oli tutkittu yhdistäen sekä satunnaistettuja että ei-satunnaistettuja kokeita, ja 0,7 % (n=11) hoitotoimenpiteistä oli tutkittu käyttäen vain ei-satunnaistettua koetta. [1, kohta 3.1, s. 163]
Yli puolet eli 52,3 % tutkituista hoitotoimenpiteistä oli farmakologisia (n=820), 15,8 % oli psykologisia tai käyttäytymiseen liittyviä (n=247), 6,4 % kirurgisia (n=100), 4,0 % ruokavalioon liityviä (n=62), 3,6 % liikuntaan liittyviä (n=56), 2,9 % vaihtoehtoisiin hoitoihin liityviä (n=46), 2,4 % käsin tehtyihin terapioihin liittyviä (n=38) ja 12,6 % oli muita (eivät sisälly tässä lueteltuihin kategorioihin) (n=198). Vertailuryhmän hoitona oli plasebo tai valehoito 45,2 % hoitotoimenpiteistä (n=708), tavanmukainen tai standardihoito 34,8 % hoitotoimenpiteistä (n=546) ja ei hoitoa 20,0 % hoitotoimenpiteistä (n=313). [1, kohta 3.1, s. 163]
3.2. Hoitotoimenpiteiden vaikutusta tukevan näytön laatu
Vain 10 prosentilla hoitotoimenpiteistä (n=158 eli 10 % 1567:stä) oli ensimmäinen päätulos, jolla oli korkealaatuinen näyttö. Näistä 158 hoitotoimenpiteestä 106:lla (6,8 % 1567:stä) oli myös positiivinen, tilastollisesti merkitsevä tulos. Ja edelleen 158:sta 87 hoitotoimenpidettä (5,6 % 1567:stä) katsauksen tekijät olivat lisäksi luokitelleet todennäköisesti vaikuttaviksi (katso Taulukko 1). Enemmistö (73,6 %) näistä 87 hoitotoimenpiteestä oli farmakologisia. [1, kohta 3.2, s. 163]
Niistä hoitotoimenpiteistä, joilla ei ollut yhtään tulosta, jolla olisi ollut korkealaatuinen näyttö, korkein GRADE-luokitus oli kohtalainen 472 hoitotoimenpiteellä (30,1 % 1567:stä), matala 533 hoitotoimenpiteellä (34,0 % 1567:stä) ja hyvin matala 373 hoitotoimenpiteellä (23,8 % 1567:stä) (katso Kuva 1 alla). [1, kohta 3.2, s. 163]
Kuva 1 [1, s. 166]
3.3. Hoitotoimenpiteiden haittoja tukevan näytön laatu
Haittoja oli 577 hoitotoimenpiteellä (36,8 % 1567:stä). Niistä vain 33 hoitotoimenpiteellä oli korkealaatuinen GRADE-luokitukseen perustuva näyttö, ja 150 hoitotoimenpiteellä oli kohtalaista laatua oleva näyttö. [1, kohta 3.3, s. 163]
Kaikista 577 haitallisesta hoitotoimenpiteestä 127:n (22 % 577:stä) näyttö haitasta oli tilastollisesti merkitsevä. Näistä 18:lla oli korkealaatuinen GRADE-luokitukseen perustuva näyttö. [1, kohta 3.3, s. 163]
Taulukko 1: Tutkimukseen sisältyvien hoitotoimenpiteiden ominaisuuksia (muutama rivi esimerkkinä taulukosta) [1, s. 164 – 165]
Taulukko 1: Tutkimukseen sisältyvien hoitotoimenpiteiden ominaisuuksia [1, s. 164 – 165]
4. Pohdintaa
4.3. Tutkimustulosten tulkinta
Tutkimustulostemme dramaatinen luonne viittaa siihen, että huolimatta tutkimuksemme mahdollisista rajoituksista useimpien nykyään käytettyjen hoitotoimenpiteiden hyödyistä ja haitoista ei ole olemassa hyvää näyttöä. Tulevien tutkimusten pitäisi tutkia, missä määrin Cochrane katsausten (Reviews) tutkimat hoitotoimenpiteet ovat tyypillisiä ja luotettavia ja onko GRADE-standardi kohtuuttoman vaativa. Koska haitoista on suhteellisen vähän näyttöä, tulevien tutkimusten pitäisi tutkia ja selvittää, johtuuko se ensi sijassa sopivien tietojen puutteesta alkuperäisissä tutkimuksissa vai siitä, että Cochrane katsausten tekijät olisivat raportoineet haitoista puutteellisesti. Jonkinlaista näyttöä on siitä, että kyse olisi molemmista. [1, kohta 4.3, s. 168]
5. Johtopäätös
Kun käytetään täsmällisiä menetelmiä näytön laadun arvioimiseksi, yli 90 prosentilta terveydenhuollon käyttämistä hoitotoimenpiteistä, jotka on tutkittu Cochrane katsauksissa (Reviews), puuttuu korkealaatuinen näyttö niiden vaikuttavuudesta ja turvallisuudesta. Tämä ongelma voidaan korjata hoitotoimenpiteiden korkealaatuisilla tutkimuksilla tärkeimmillä terveydenhuollon osa-alueilla. Näissä tutkimuksissa haittoja pitäisi mitata yhtä tarkasti kuin hyötyjä. Niin terveydenhuollon ammattilaisten kuin asiakkaiden tulisi olla tietoisia siitä, että suurimmalta osalta eniten käytetyimmiltä hoitotoimenpiteiltä puuttuu korkealaatuinen näyttö. [1, kohta 5, s. 168]
Lähde:
[1] Howick J, Koletsi D, Ioannidis JPA, Madigan C, Pandis N, Loef M, Walach H, Sauer S, Kleijnen J, Seehra J, Johnson T, Schmidt S. Most healthcare interventions tested in Cochrane Reviews are not effective according to high quality evidence: a systematic review and meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2022 Apr 18;148:160-169.